CIRUGÍA DEL TRANSEXUALISMO DE MUJER A HOMBRE

J. P. Barret Nerín. Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de Cirugía de la Mano. Hospital Universitario de Groningen. Países Bajos .
Jorge González Cavero. Residente. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Cesar Casado Pérez. Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital General Yagüe. Burgos .

INTRODUCCIÓN

La cirugía del transexualismo ha exigido a la cirugía plástica una de las revoluciones más destacadas de su historia, tanto en el ámbito técnico como en el ámbito humano. El manejo de este tipo de pacientes ha exigido que el cirujano plástico, como en otras circunstancias, se integrara en equipos multidisciplinares (“gender team”) que ofrecieran un tratamiento global. La historia de la reconstrucción y construcción del pene ha discurrido paralela a la historia de la cirugía plástica, creando mayores expectativas a medida que se mejoraban las técnicas. La primera reconstrucción fue descrita en 1936 (Bogoras), aunque fue la faloplastia con colgajo tubular abdominal de Gillies el punto de referencia durante varias décadas.

En 1953 Goodwin y Scott introdujeron una nueva técnica en dos tiempos tomando como zona donante la piel escrotal ventral, aportando parte de sensibilidad al nuevo pene. El uso de colgajos regionales y músculo cutáneos redujo los tiempos quirúrgicos y mejoró los resultados funcionales y estéticos. Puckett fue pionero en el uso de prótesis de pene asociadas a la reconstrucción de pene en un paciente transexual (tomando como base un colgajo inguinal en 7 tiempos y añadiendo el clítoris para aumentar la sensación erógena).

La era de la microcirugía permitió el uso de tejidos bien vascularizados con mínimos defectos en las zonas donantes. En 1984 Chang y Hwang describieron el uso del colgajo radial libre para la reconstrucción del pene, dando una función semieréctil con cartílago autólogo. Posteriormente, se introdujeron varias modificaciones, destacando la anastomosis entre los nervios sensitivos del colgajo con los nervios pudendos, que aportaba sensibilidad erógena al neofalo y sensibilidad discriminativa, permitiendo la asociación de prótesis.

ETIOLOGÍA

El género sexual está determinado en los seres humanos por ocho factores (Tabla1). Ninguno de ellos, per sé, determina totalmente el género de una persona, aunque la no diferenciación de alguno de los seis primeros factores produce los estados intersexuales.

Tabla 1
Criterios de determinación del sexo
 

Como en muchos otros campos de la medicina, no existe ningún modelo animal en el que pueda reproducirse experimentalmente los estados de dismorfia de identidad de género (SDG), por lo que la etiología de este síndrome no se encuentra todavía esclarecida. Sí es conocido que los centros nerviosos superiores responsables de la determinación y desarrollo del género sexual, tienen una afinidad especial para las hormonas sexuales. De cualquier modo, los datos hasta hoy conocidos indican que las alteraciones hormonales y su efecto sobre estos centros nerviosos no son suficientes para desarrollar el SDG. Es más, los pacientes afectos de SDG presentan patrones hormonales normales, así como un sexo cromosómico y gónadas internas y externas normales para su sexo anatómico.

EL ‘GENDER TEAM’

Aunque en la actualidad la única solución que existe para este tipo de pacientes es la cirugía, el cirujano plástico no puede ni debe tratar esta alteración de manera aislada. La meta de un programa de reasignación de sexo es la rehabilitación total en la sociedad de los pacientes afectos de este desorden. La Cirugía Plástica es tan solo una parte de este programa de rehabilitación, por lo que la reunión de una serie de profesionales en un equipo de tratamiento o Gender Team (GT) es fundamental para conseguir unos resultados óptimos. Cualquier centro que desee desarrollar un programa de reasignación de sexo debe fundar y desarrollar un equipo multidisciplinar, que se ocupará de realizar el diagnóstico, diagnóstico diferencial, y de desarrollar todas y cada una de las etapas del tratamiento (Tabla 2).

Tabla 2
Etapas de tratamiento desarrolladas por el Gender Team
 

Las disciplinas que deben incluirse y trabajar juntas en el GT incluyen el médico de cabecera, psiquiatra, psicólogo, endocrinólogo y/o internista, ginecólogo, urólogo, trabajador social y cirujano plástico. Tanto el trabajo social como el psicólogo son esenciales para realizar una buena indicación de la reasignación de sexo. El consejo de la asesoría jurídica del centro es también esencial para evitar problemas legales tras el tratamiento.

Es responsabilidad del GT el realizar un diagnóstico del síndrome de dismorfia de género y su diagnóstico diferencial. Es también su responsabilidad el realizar una selección adecuada de los pacientes y regirse de acuerdo con el protocolo de la Harry Benjamin Gender Dysphoria Association (HBGDA). Sólo se procederá a la realización del cambio de sexo cuando:

• se haya realizado un diagnóstico
• exista una indicación clara de cambio de sexo y
• todas las condiciones y supuestos de la HBGDA (ver sección diagnóstico) se hayan cumplido.

DIAGNÓSTICO

El síndrome de dismorfia de género (SDG) se caracteriza por la inhabilidad del paciente para identificarse con su sexo anatómico y por un deseo no controlable de cambio de género. Para poder realizar el diagnóstico de SDG, el paciente debe de cumplir todos y cada uno de los siguientes preceptos:

1. Sentimiento de disconformidad y repugnancia con el sexo anatómico, junto a un sentimiento de larga duración de pertenecer al sexo opuesto
2. Deseo de cambio de sexo para poder vivir en un rol de sexo opuesto, junto a un comportamiento del sexo opuesto y una vestimenta de sexo opuesto sin producción de excitación sexual
3. Ausencia de síntomas o comportamientos homosexuales
4. Presencia de los síntomas durante un mínimo de dos años
5. Ausencia de anormalidades físicas, de estados intersexo, o anomalías genéticas
6. Ausencia de etiología esquizofrénica

El síndrome de dismorfia de género incluye varias categorías de pacientes que tienen en común un sentimiento de insatisfacción con el sexo propio que les hace buscar soluciones quirúrgicas a sus problemas de identificación de género sexual. Es vital realizar un correcto diagnóstico diferencial de la categoría de SDG, ya que no todos los pacientes son candidatos para el reasignamiento de sexo. Las diferentes categorías de SDG incluyen:

• a. Transexualismo clásico. Incluye los pacientes que cumplen los criterios anteriormente descritos. A este grupo pertenecen entre el 15 y el 20% de los pacientes visitados por el Gender team.
• b. Síndrome de dismorfia de género - homosexualidad. A este grupo pertenecen los pacientes que inicialmente tienen un comportamiento homosexual y que, posteriormente, deriva en un comportamiento del sexo opuesto. Los pacientes terminan por solicitar la cirugía para superar los estigmas de la homosexualidad.
• c. Síndrome de dismorfia de género - travestismo. Se trata de pacientes con personalidad obsesiva-compulsiva que consiguen placer con la vestimenta del rol sexual femenino. Los pacientes suelen terminar solicitando la cirugía por motivos similares a los anteriores. No existe análogo femenino.
• d. Síndrome de dismorfia de género – psicosis. A este grupo pertenecen los pacientes con transtornos sicóticos que terminan desarrollando una desestructuración de la identidad sexual. Debe realizarse un buen diagnóstico diferencial entre éstos y los pacientes afectos de un transexualismo clásico que presentan reacciones psicóticas debidas al estrés asociado al SDG.
• e. Síndrome de dismorfia de género – sociopatía psiconeurótica. Se trata de pacientes exhibicionistas. Solicitan la cirugía para obtener notoriedad pública.
• f. Síndrome de dismorfia de género – personalidad esquizoide. Incluye un grupo de pacientes que no han desarrollado un buen sentido de género. Solicitan la cirugía para mejorar su funcionamiento en la sociedad.
Tan sólo los pacientes que presentan un transexualismo clásico son buenos candidatos para la cirugía de reasignación de sexo. En el resto de categorías, sólo casos puntuales pueden ser incluidos en el programa de reasignación de sexo. En cualquier caso, ningún paciente incluido en los grupos d (psicosis) y e (psicopatía psiconeurótica) es un buen candidato para la cirugía.

Antes de proceder a la cirugía, una vez realizado un correcto diagnóstico del SDG y considerado el paciente un buen candidato para el programa de cambio de sexo, se debe verificar si el paciente cumple los criterios de la Harry Benjamin Gender Dysforia Association, que son:

• En primer lugar, el paciente debe ser visitado por dos terapeutas expertos en ciencias del comportamiento, obteniendo su visto bueno. Estos profesionales deben relacionarse profesionalmente con el paciente durante un plazo no inferior a 6 meses. El diagnóstico realizado por estos dos terapeutas se basa en la presencia de síntomas específicos presentes en el paciente durante más de dos años.
• En segundo lugar, el paciente debe vivir en el rol del sexo genético opuesto con total satisfacción y éxito. En este sentido, el reasignamiento hormonal debe preceder siempre al reasignamiento quirúrgico, ya que este último es siempre el paso final en el programa de reasignamiento de sexo. Hay que recordar que la cirugía no es el tratamiento del síndrome de dismorfia de género, sino que no es más que uno de los ingredientes del programa de rehabilitación de estos pacientes. Cuando la cirugía se desarrolla en pacientes que disfrutan ya en el rol del sexo opuesto, ésta presenta un mayor índice de éxito, ya que el paciente no se apoya en ella para tener o no éxito en la vida.

CAMBIO DE SEXO MUJER A HOMBRE

Tratamiento general

Una vez se ha llegado al diagnóstico de SDG, el paciente se incluye en un programa de reasignación de género. El tratamiento comienza con la inmersión del paciente en el rol del sexo opuesto y, una vez comprobado el éxito del mismo, se inicia el proceso de cambio de sexo. Este proceso comienza con la administración de testosterona, que ejercerá una serie de cambios en el organismo tendentes a la masculinización. Estos cambios se resumen en la Tabla 3. Dadas las alteraciones que esta hormona produce en el cuerpo femenino, el estudio preoperatorio deberá centrarse en los sistemas cardiorespiratorio y gastrointestinal. El acné deberá también controlarse, para prevenir infecciones postoperatorias.

Tabla 3
Cambios en el organismo femenino producidos por la testosterona
 

Desde el momento en que el paciente es diagnosticado de SDG y pasa de manera exitosa el periodo de prueba en el rol contrario, es fundamental que todos los profesionales involucrados en su tratamiento se refieran a él en su rol masculino. El paciente es ingresado el día anterior a la cirugía y se le administran una preparación intestinal y profilaxis antibiótica.