Tratamiento quirúrgico

• Mastectomía, histerectomía, colpectomía y anexectomía bilateral:
La cirugía comienza con la mastectomía bilateral para evitar la contaminación de las heridas torácicas con gérmenes del perineo. La técnica empleada es, habitualmente, la mastectomía subcutánea. Dependiendo del volumen mamario se realizarán injertos libres de areola y pezón o colgajos pediculados.
Una vez acabada la fase de la mastectomía se realiza la anexectomía, histerectomía y anexectomía bilateral. La técnica empleada depende de la experiencia y preferencia del ginecólogo, aunque son de elección aquellas mínimamente invasivas como las técnicas endoscópicas y las histerectomías por vías vaginales.

Durante este tiempo quirúrgico se realiza la construcción del neoescroto y el alargamiento de la uretra. Los labios mayores son movilizados dorsalmente y unidos en la línea media. Una vez realizada la bolsa escrotal, se colocan implantes testiculares de silicona. El clítoris se moviliza ventralmente, tras realizar una cordectomía. La cara externa de los labios menores se utiliza para construir la base ventral del futuro neofalo mediante dos colgajos de rotación, mientras que la cara interna de los labios menores se utiliza también mediante colgajos de rotación para la construcción de la base de la uretra esponjosa. Otra posibilidad es el uso de un colgajo de vagina para la construcción de la uretra esponjosa.
Como se ha mencionado anteriormente, se realiza una preparación intestinal del paciente para evitar la contaminación así como una profilaxis antibiótica de amplio espectro. Son necesarios dos o tres drenajes en la zona perineal, y un drenaje en cada mastectomía. Es muy útil el uso de un catéter epidural para el control del dolor en el postoperatorio.

Generalmente éste se retira en el segundo día postoperatorio. El paciente recibe una dieta sin residuos durante siete días y se le permite la movilización el segundo día postoperatorio.

• Faloplastia:
La cirugía de cambio de sexo de mujer a hombre persigue la meta de crear un cuerpo masculino, con unos genitales externos acordes al sexo y que posean una función urinaria normal (micción en posición vertical) y una estimulación erógena satisfactoria. Asimismo, debe poseer la capacidad de inclusión de prótesis de pene para producir una erección suficiente.

Existen dos tipos generales de faloplastias: las que usan tejidos pediculados (locales o regionales) y las que usan tejidos a distancia. Son las que producen los resultados más satisfactorios.

- Faloplastia con colgajos pediculados:
Colgajos tubulares abdominales: La técnica original de Bogoras fue mejorada por Gillies y cols.. Consiste en utilizar un colgajo de piel abdominal para reconstruir la neouretra que, a la vez, se incluye en otro colgajo de piel abdominal, introduciendo el principio de “un tubo dentro de otro tubo”, asociando cartílago para dar rigidez. Tomando como base dicho colgajo, otros autores añaden tiras de fascia lata (Zenteno 1969) o costillas (Kluzak 1968) para mejorar la firmeza. Sin embargo, ninguna de estas técnicas aporta sensibilidad al pene. Otros inconvenientes de dichas técnicas son el gran número de etapas necesarias y la alta morbilidad de la zona donante abdominal, con el consiguiente incremento de cicatrices.
Colgajos locales: Kaplan y cols. (1971) desarrollaron una técnica en dos tiempos para la reconstrucción del pene, que permite la inserción posterior de una prótesis. Se toma un colgajo escrotal para la formación de la neouretra y un colgajo crural que contiene las ramas femorales del nervio genitocrural formando la envoltura externa y aportando, así, sensibilidad. Dos semanas más tarde se levanta el colgajo crural y se suturan los bordes en la cara ventral.
Hinderer (1974) describe una técnica de faloplastia en 4 tiempos. En un primer tiempo, junto a la histerectomía y resección del 1/3 superior de la vagina, se realiza la uretroplastia con un colgajo alopécico de la cara interna del labio mayor izquierdo, aprovechando los labios mayores y los bulbos vaginales para reconstruir la mitad distal del falo. En un segundo tiempo (3 semanas), se crea con los labios menores, mayores y los bulbos vaginales la parte proximal del neopene, marcando dos colgajos glúteos para su uso en el siguiente tiempo. En el tercer tiempo (2 semanas), se anastomosa la neouretra y el meato, se reseca la vagina, se cubre el defecto y se refuerza el periné con los colgajos glúteos. En un cuarto tiempo se introduce un implante de pene y prótesis testiculares. Con esta técnica se obtienen unos genitales sensibles y con capacidad para realizar el acto sexual gracias al implante.
Colgajos musculocutáneos: Orticoechea describió en 1972 una técnica para la reconstrucción del pene también aplicable como técnica masculinizante en intersexos o transexualismo. La técnica exige cinco tiempos operatorios. Se basa en un colgajo musculocutáneo de recto interno del muslo, inervado por el nervio obturador, que dará lugar a la envoltura externa. La neouretra se forma a partir de la piel de la región inguinal contralateral.
La técnica de Rodrigo-Cucalón utiliza un colgajo musculocutáneo del músculo recto abdominal con vascularización de base distal. La neouretra se forma suturando el colgajo sobre sí mismo una sonda de Foley. Se traslada al periné bajo el puente cutáneo y se anastomosa al meato uretral. La piel externa se obtiene mediante un colgajo inguinal que cubre el colgajo musculocutáneo. Se conserva el clítoris en la base del neopene aportando, así, sensibilidad erógena. En caso de insuficiente firmeza se puede añadir, en segundo tiempo, un implante.

- Faloplastia con colgajos a distancia:
Son, actualmente, las técnicas de elección. Permiten, en un tiempo quirúrgico, la realización de un neopene que posee la capacidad de ser sensible y de poder recibir prótesis de pene. Dos son las técnicas que más se han desarrollado y utilizado: el colgajo fasciocutáneo antebraquial y el colgajo libre osteocutáneo de peroné. Este último posee la capacidad de incluir un segmento de peroné lo cual provee al neopene de una rigidez suficiente para poder realizar la penetración. No obstante, ha caído en desuso debido a los problemas de resorsión ósea, decúbitos óseos y falta de sensibilidad adecuada.

Actualmente, el colgajo de elección para la reconstrucción de pene es el colgajo fasciocutáneo antebraquial libre. Permite una construcción, en un tiempo, de la continuidad de la uretra peneana y la construcción de un falo y un glande con características sensitivas de tipo erógeno. El colgajo se diseña en el antebrazo sobre el pedículo de la arteria radial y sus venas comitantes. En el colgajo se incluye el nervio cutáneo antebraquial lateral y la vena cefálica. Esta última se diseca hasta su unión con las venas comitantes en el pliegue del codo para incluir, en una sola anastomosis, las redes venosas superficial y profunda. Para conseguir un colgajo neurosensitivo se realiza una neurorrafía terminoterminal con uno de los nervios pudendos. Las anastomosis vasculares se realizan de manera termino-lateral con los vasos femorales o bien termino-terminal con los vasos epigástricos inferiores profundos. El diseño del colgajo se realiza sobre la cara radial del antebrazo. Se fabrican dos tubos contiguos unidos entre sí con un segmento desepitelizado. Uno de los tubos se sutura alrededor de una sonda vesical y se entierra en el interior del segundo segmento, creándose así la neouretra. El segundo segmento cutáneo constituirá la cubierta externa del neofalo. En su zona distal, un segmento de sección piramidal se cierra sobre sí mismo y en su zona de sutura se conecta a la neouretra del colgajo uniéndose a la cubierta cutánea externa del neofalo por un puente desepitelizado que crea la ilusión de un pliegue balanoprepucial. Este segmento distal de forma piramidal será el neoglande.
Una vez finalizada la fabricación del neofalo en el antebrazo, los vasos son seccionados y el colgajo se fija en su nueva localización. Se empieza realizando la sutura de la neouretra con la uretra nativa, siguiendo a continuación con la sutura cutánea. Ésta última se realiza de manera parcial para permitir la revascularización. Llegados a este punto de la intervención, se realizan las microanastómosis vasculares y la neurorrafía. Una vez se ha conseguido la revascularización con éxito, se procede al cierre definitivo de todas las heridas. La zona dadora del colgajo antebraquial se cierra con un injerto de piel de espesor parcial. Durante la intervención se coloca un catéter vesical suprapúbico que, junto a la sonda Foley, se retira al final de la segunda semana postoperatoria después de realizar un uretrograma retrógrado.

Los cuidados postoperatorios son iniciados en la fase perioperatoria. La antibioterapia preoperatoria es continuada durante la cirugía y durante la primera semana. Se realiza una nueva dosis previa a la retirada de la sonda vesical. El paciente recibe un protocolo de revascularización que incluye:
- dieta exenta de café, te, chocolate y otros excitantes
- 100 mg de aspirina oral diarios
- inmovilización durante los tres primeros días del postoperatorio
- macromoléculas intravenosas durante 5 días y
- control de la temperatura ambiental.

Técnica del autor:

La técnica preferida por el autor es el cambio de sexo de mujer a hombre en dos etapas. En un primer tiempo, se realiza la mastectomía bilateral y la amputación de los genitales internos junto con el alargamiento de la uretra y la construcción del escroto.

El segundo tiempo consiste en la construcción del neofalo. La técnica preferida por el autor es el colgajo neurosensitivo antebraquial. Las anastomosis son, generalmente, realizadas a nivel de la arteria epigástrica inferior. La segunda opción es el puente con vena safena anastomosado a los vasos femorales.
Otros métodos de faloplastia, en desarrollo experimental y clínico en el Hospital Universitario de Groningen, incluyen la combinación de colgajos pediculados y libres y la prefabricación con la ayuda de expansión tisular.

• Prótesis de pene:
La cirugía reconstructiva y constructiva del pene ha buscado siempre el lograr un órgano eréctil y funcional. Actualmente, y en la mayoría de las ocasiones, el mejor resultado funcional se obtiene mediante la inserción de una prótesis de pene.
Las prótesis de pene se clasifican en dos grandes categorías (Tabla 4): las maleables o semirígidas y las inflables. Las prótesis maleables están formadas por silicona (goma) y politetrafluoroetileno (PTFE). Las prótesis inflables a demanda están formadas por uno, dos o tres cilindros según su tipo. Las prótesis de dos piezas contienen una combinación de bomba/reservorio escrotal, mientras que las de tres piezas mantienen separadas la bomba escrotal y el reservorio (suprapúbico). Las prótesis de pene de uso comercial actual no contienen gel de silicona.

Tabla 4
Tipos de prótesis de pene
 

En la elección del dispositivo apropiado influyen tres condicionantes: las preferencias del paciente, el coste del dispositivo y las preferencias del cirujano. Las ventajas de los dispositivos semirígidos son su colocación más fácil y su bajo coste; su principal inconveniente es su rigidez permanente, lo que las hace relativamente incómodas. Los dispositivos con tres piezas dan una flacidez y rigidez semejantes a las naturales, pero contienen múltiples dispositivos que exigen una técnica quirúrgica más laboriosa y aumentan el riesgo de complicaciones. A pesar de ello, son los implantes más solicitados por los pacientes.

La elección de la técnica de inserción de la prótesis dependerá de la técnica de construcción del pene elegida (condicionada por las nuevas estructuras anatómicas creadas) y del momento de su inserción (inmediata o diferida).

COMPLICACIONES

Dada la complejidad y los múltiples procedimientos empleados en la cirugía del transexualismo, las complicaciones vendrán determinadas por el tipo de cirugía empleada.

Complicaciones Generales

Al ser cirugías de larga duración se debe tener en consideración el uso de profilaxis antitrombótica y antibiótica pre y postoperatoria, quedando a elección del equipo reconstructor su indicación. En este tema la literatura es muy diversa, sin embargo, existe amplio consenso en la utilización de profilaxis antibiótica si se realiza implante de material protésico.

Complicaciones Específicas

Las complicaciones que se producen más frecuentemente son las relacionadas con el tracto urinario y con las prótesis de pene. La isquemia y la mala cicatrización de las anastomosis uretrales son las causas mas frecuente de fístulas y estenosis. Cuando se diseñan los colgajos, se debe dar a la zona destinada a formar la neouretra la mejor vascularización. Si se incluyen en dicha zona folículos pilosos se pueden producir infecciones recurrentes, estenosis y fístulas secundarias. Una correcta selección de las zonas donantes y la electrólisis de los folículos pueden prevenir dicho problema. Generalmente, las fístulas secundarias pueden ser corregidas mediante colgajos locales (labios mayores o piel perineal).

La correcta colocación de las prótesis de pene y su cobertura con un colgajo bien vascularizado y sensible permitirá evitar la más temida complicación en estos casos, que es, la extrusión de la prótesis. Los implantes con un índice de extrusión más alto son los rígidos, siendo las prótesis flexibles de última generación mucho más adecuadas. Las complicaciones mecánicas asociadas a las primeras prótesis empleadas (obstrucción de reservorio, rotura) han sido superadas por los nuevos tipos. El uso de otro tipo de implantes (hueso, cartílago) ha sido ya abandonado por su temprana reabsorción y su pobre resultado funcional.

REFERENCIAS

1. Edgerton MT. The role of surgery in the treatment of transexualism. Ann Plast Surg 13: 473; 1984
2. Eldh J, Berg A, Gustafsson M. Long term follow up after sex reassignment surgery. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 31: 39, 1997
3. Kelton PL. Genitourinary repair and reconstruction. Selected Readings in Plastic Surgery. Vol 8, Number 40
4. Laub DR, Laub DR Jr, Van Maasdam J. Gender Dysphoria Syndrome. In Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Little, Brown
5. Ehrlich & Alter. Reconstructive and Plastic Surgery of the External Genitalia. W.B. Saunders 1999
6. Founding Committee of the Harris Benjamin Gender Dysphoria Association. Standards of care: The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons. Arch Sex Behav 14: 75, 1985
7. Material recogido de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética
8.